пятница, 10 июля 2015 г.

Вопросы профилактики йодного и селенового дефицита у детей грудного и раннего возраста

Гармаева С.Б., Решетник Л.А.
ГБОУ ВПО ИГМУ; кафедра детских болезней

Развитие и созревание головного мозга человека происходят при непосредственном контроле тиреоидных гормонов, основным компонентом которых является йод. Для детей раннего возраста и такой критической группы риска по йодному дефициту как новорожденные и грудные дети, йодная профилактика до настоящего времени не адаптирована к современным требованиям.

Роль селена в функционировании тканевых дейодиназ подчеркивает тесную связь обмена этого микроэлемента с обменом йода и развитием тиреоидной патологии. У населения, проживающего в некоторых регионах России, недостаточность селена в организме наблюдается более чем в 80% случаев, а у беременных женщин – до 100% случаев. Недостаток селена уменьшает активность дейодиназы и вызывает симптомы гипотироидизма.
Активное развитие мозга младенца начинается с 18 недели гестации и сохраняется в первые 2 года жизни ребенка. На третьем году жизни процессы формирования мозга несколько замедляются. В возрасте от 1 года до 2 лет особенно активно протекают процессы миелинизации нервной ткани.
 Миелинизация является важным фактором, определяющим скорость передачи импульсов в ответ на стимуляцию и раздражение; реакции на стимул находятся в прямой зависимости от степени миелинизации нервных волокон. Также активно происходит развитие синапсов и разветвление дендритов в ткани мозга, что обеспечивает более полную обработку информационных сигналов. Все события в головном мозге, включая дифференцировку нейронов, рост аксонов и дендритов, созревание гиппокампа и мозжечка, глиогенез происходят при непосредственном контроле тиреоидных гормонов, важным компонентом которых является йод. Поэтому синтез достаточного количества тиреоидных гормонов и формирование депо йода в щитовидной железе новорожденного возможен только при поступлении 15 мкг йода на кг веса в сутки (суточная норма потребления), а у недоношенных детей - 30 мкг на вес в кг. (Berry M.J., et al., 1991).
По последним рекомендациям ВОЗ и Международного совета по контролю за йоддефицитными заболеваниями (МСКЙДЗ) от 2007 г., норма потребляемого йода для детей 0-24 месяцев жизни составляет 90 мкг/сутки. Национальная академия по питанию США рекомендует употреблять детям первого полугодия 110 мкг/сутки.
Для детей второго полугодия жизни - рекомендовано 30 мкг/сутки. Именно эта доза обеспечивает оптимальную выработку тиреоидных гормонов.
Если у взрослых и дети старше года есть возможность восполнить запасы йода за счет потребления йодированных продуктов питания, то для детей раннего возраста и такой критической группы риска по йодному дефициту как новорожденные и грудные дети, йодная профилактика до настоящего времени не адаптирована к современным требованиям. Коррекция йодного дефицита в этом возрасте возможна через грудное молоко, его заменители или препараты йода.
Содержание йода в грудном молоке. Грудное молоко является единственным физиологичным источником йода для ребенка первых шести месяцев жизни. Содержание йода в молоке матери зависит от ее обеспеченности микронутриентом. По данным Национальной академии наук США, с учетом среднего количества молока, получаемого новорожденным (0,78 л/день), и средней концентрации йода в молоке в странах с достаточным потреблением йода (146 мкг/л), среднее количество йода, содержащегося в грудном молоке составляет 114 мкг/сутки.
В Иркутской области содержание йода в грудном молоке (у матерей с йодным дефицитом лёгкой степени во время беременности) на 28 сутки после родов составляло 65,6 + 2,6 мкг/л, у женщин с тяжелым йодным дефицитом - 39,2 + 2,4 мкг/л (Охремчук Л.В., 2002). Через пять месяцев содержание йода в молоке у всех женщин было ниже нормы. Таким образом, грудное молоко женщин в йоддефицитном регионе не может адекватно обеспечить ребенка йодом   (Охремчук Л.В., 2002; Сиротина З.В., Сенькевич О.А., 2010).  В связи с этим, необходим поиск путей восполнения дефицита микронутриентов.
Поэтому согласно рекомендациям ВОЗ (2007), обязательным является назначение беременной и кормящей матери 250 мкг йода в сутки.
Это обеспечит потребности в йоде у её ребенка, и у неё самой,  предотвратит  патологические состояния, которые возможны при некомпенсированном дефиците йода (Сиротина З.В., Сенькевич О.А., 2008; Bleichrodt N. Born M.A., 1994).
При введении прикорма предпочтение должно отдаваться йодированным продуктам промышленного изготовления или дополнительно обеспечивать ребенка фармпрепаратами йода.
Более серьезная проблема связана с коррекцией питания грудных детей на искусственном вскармливании. Для детей, не получающих материнское молоко с рождения, либо после 3-6 месяцев жизни, единственными продуктами, которые могут обеспечить их необходимым количеством йода остаются обогащенные заменители женского молока и каши.
В настоящее время на российском рынке, преимущественно, обогащенные йодом продукты представлены зарубежными производителями. Количественный разброс, содержания йода в продуктах детского питания чрезвычайно широк и колеблется от 33 до 170 мкг/л готовой смеси (см. приложение 1).
В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ и Международного совета по контролю за йоддефицитными заболеваниями (2007), содержание йода в смесях должно составлять для доношенных детей 100 мкг/л, а для недоношенных 200 мкг/л.

Таким образом, лишь около половины смесей по количеству йода соответствуют требованиям международных экспертных организаций (Untoro J., Mangasaryan N., de Benoist B., Darnton-Hill I. Reaching J, 2007). Содержание йода обычно указывается на упаковке с заменителем грудного молока на 100г/сухой смеси или в 100 мл готовой смеси.
Чтобы суточная доза вводимого со смесью йода соответствовала профилактической, его содержание в 100 мл должно составлять не менее  9 - 10 мкг, а в 100 г сухой не менее 70 мкг.
По требованиям технического регламента ЕврАзЕС содержание йода в 100 мл готовой смеси варьирует от 5 до 35 мкг, а селена от 1 до 4 мкг.
Данные, приведённые в приложении 1, свидетельствует о том, что большая часть заменителей грудного молока не достигают уровня верхней границы нормы технического регламента по содержанию йода и селена.
Во втором полугодии жизни потребность в йоде несколько возрастает, а объем потребляемой смеси при этом уменьшается. В связи с этим всем детям, получающим заменители женского молока во втором полугодии жизни необходимо дополнительное назначение йода в составе фармакологических   препаратов и/или продуктов прикорма (каши, овощные и натуральные продукты).
Если мать кормит грудью, а профилактики йоддефицита по каким - либо причинам не имеет, ребенок нуждается в ежедневном приеме не менее 90 мкг йода с самого рождения (Трошина Е.А., 2008) (табл. 1). Дети в возрасте 7 - 24 месяцев могут получить йод через продукты прикорма, обогащенные йодом. Как отмечалось выше, при условии адекватного обеспечения йодом беременной и кормящей женщины и грудного вскармливания хотя бы в течение 6 месяцев жизни, накопленного в щитовидной железе йода достаточно для ее нормального функционирования до конца 2-го года жизни. В ином случае можно рекомендовать 100 мкг органического йода в молоко или другую пищу ребенка.

Таблица 1

Алгоритм йодной профилактики у детей первого года жизни
Возраст, месяцев
Мама получает 250 мкг йода в сутки
Мама не получает препараты йода
Содержание йода в смеси 10мкг/100мл
Смесь не содержит йода
0-6
-
90 мкг
-
90
6-12

90 мкг
25-50мкг
100


Роль селена в функционировании щитовидной железы.

          Важной биохимической функцией селена, лежащей в основе его эссенциальности для человека, является участие в построении и функционировании глутатионпероксидазы (ГПО). Это один из ключевых антиоксидантных ферментов,  предот­вращающих накопление в тканях свободных радикалов, инициирующих перекисное окисление липидов, белков, нуклеиновых кислот и других соединений (Foster L., 1997).  Было доказано, что  5’- йодтирониндейодиназа первого типа, участвующая в трансформации тироксина в трийодтиронин,  является селеноэнзимом (Berry M.J., et al.,1991). Роль селена в функционировании тканевых дейодиназ подчеркивает тесную связь его обмена с обменом йода и развитием тиреоидной патологии. Недостаток селена уменьшает активность дейодиназы и вызыва­ет симптомы гипотироидизма (Александрович Ю., 1991; Громова О.А., с соавт., 1997; Ключников С.О., 1994).
          В ряде исследований показано, что при дефиците селена ингибируется активность дейодиназы, повышается уровень Т4 в периферических тканях, а уровень Т 3 уменьшается, усугубляя дефицит йода, если он имел место (Bogye G., 1996; Bouvier N.  1997). 
          При этом изолированное купирование дефицита селена без купирования йоддефицита приводит к снижению тиреоидной функции (Contempre B., et al., 1995). 
Основным источником селена в грудном возрасте является материнское молоко, а суточная потребность в селене у детей 0-6 мес., принятая в США составляет 10 мкг/сутки, в Скандинавских странах – 10 - 20 мкг/сутки.
Первичным фактором, определяющим содержание селена в материнском молоке, является потребление селена матерью (Sanz-Alaejos M., 1995). Содержание элемента в грудном молоке широко варьирует. Грудное молоко женщин США содержит  от 18 мкг/л до 60 мкг/л. селена. В Китае содержание селена  в грудном молоке колеблется от 2,6 мкг/л (при болезни Кешана) до 283 мкг/л в гиперселеновых провинциях. В России эти значения составляют от 10 до 30 мкг/л  и  зависят  от  района проживания (Ладодо К.С., Ощенко А.П., Скворцова В.А., Тху В., 1995; Охремчук Л.В., 2002; Сиротина З.В., Сенькевич О.А., 2010). ВОЗ/МАГАТЭ, 1991г., определено среднее содержание селена в грудном молоке равное 13-24 мкг/л.
Уровень селена в грудном молоке уменьшается с увеличением срока лактации. Имеются различия содержания селена в грудном молоке после срочных и преждевременных родов: переходное молоко женщины содержит 33,3 + 7,3 и 26,8 + 7,6 мкг/л соответственно,  а зрелое - 48,2 + 6,6 и 35,7 + 18,4 мкг/л (Ладодо К.С., Яцык Г.В., Ощенко А.П., 1997). 
Принято считать, что в России, странах СНГ и Балтии существует глубокий дефицит селена у беременных и новорожденных. Такое мнение объясняется значительным снижением уровня селена в сыворотке крови в период беременности (Амиров А.И., Фролова О.А., 2009; Тутельян В.А. Т.04/N 2/2002).
У населения, проживающего в некоторых регионах России, недостаточность селена в организме наблюдается более чем в 50 % случаев, а у беременных женщин – до 100 % случаев (Амиров А.И., Фролова О.А.,2009; Голубкина Н.А., Шагова М.В., 2000).
Группу риска в отношении дефицита селена составляют также беременные женщины, проживающие в экологически неблагоприятных регионах, и женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями (врожденный порок сердца и ревматизм) в первые дни после родов.  
Среди больных женщин на 3-и сутки после родов отмечены случаи низкой обеспеченности селеном – до 40 мкг/л сыворотки крови при норме 120 мкг/л. Поэтому особое значение приобретает обеспеченность этим микроэлементом женщин, как на протяжении беременности, так и в период лактации. Селен, полученный с молоком матери усваивается лучше, чем селен питательных смесей. Для обеспечения новорожденного, находящегося на грудном вскармливании,  адекватным количеством  селена необходимо использование матерью витаминно-минеральных комплексов и биологически активных добавок к пище, содержащих селен. Рекомендуется добавление селена в питание матерей, а также коров, чье молоко используется для приготовления питательных смесей.
При этом, следует отметить, что в йод- и селенодефицитном регионе, к которым относится Иркутская область, изолированная коррекция селенодефицита опасна усилением метаболизма тиреоидных гормонов, которое приводит к падению  функции щитовидной железы (Contempre B., et al., 1995), поэтому оптимальным для коррекции селенового дефицита является предварительное назначений препаратов йода или их комплексное назначение. 
Обеспеченность селеном детей на искусственном вскармливании. Селен сыворотки крови детей, находящихся на искусственном вскармливании к третьему месяцу жизни снижается и находится в прямой зависимости от его уровня в используемых заменителях грудного молока (Конь И.Я., 1996).
Выраженное снижение селена наблюдается у детей, получающих смеси на основе  гидролизатов сывороточного белка, чем у детей, вскармливающихся смесями (Jochum F., et al., 1995).
Данные исследования требуют разработки проблемы нормирования селена в смесях. Особое значение это имеет для новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни, для которых они являются единственным источником данного микронутриента и актуально для регионов (Иркутская область), эндемичных по дефициту селена.
Обеспеченность селеном детей, находящихся на естественном вскармливании при его оптимальном содержании выше, чем при искусственном, а различия носят особенно выраженный характер на 1-м месяце жизни и сохраняются  в  последующие 2 месяца. Однако во 2-м квартале первого года существенных различий в содержании селена  в зависимости  от  вида вскармливания не выявляется. По-видимому, это обусловлено тем, что в этот период жизни удельный вес женского молока или его заменителей в рационе  питания  начинает снижаться  в  связи с постепенным  введением  прикорма, который вносит существенный вклад в обеспечение детей селеном (Конь И.Я., 1995).   
Проведенные Daniels L. et al. (1996), исследования показывают, что потребность в селене недоношенных детей составляют 3 - 4 мкг/кг в сутки и необходимость повышения содержания  в смесях для недоношенных до 20 - 25 мкг/л.
В Новой Зеландии, эндемичной по дефициту селена, у новорожденных, лишенных грудного молока в течение первых трех месяцев жизни содержание селена в крови падает по сравнению с контролем, получавшим грудное вскармливание. Такое состояние cохранялось до 5 - 8 месячного возраста (Darlow B., 2003). Добавление селена в питательные смеси в дозе 17 мкг/л повышало содержание селена в крови младенцев на 80 %. В другом исследовании этих авторов обнаружена тесная корреляция между снижением уровня селена у недоношенных детей и частотой и тяжестью развития заболеваний органов дыхания (Darlow B.A.,  1995).
  Большое многоцентровое рандомизированое исследование, целью которого было определение  влияния обогащения смеси селеном на клиническое состояние и выживаемость детей с массой тела при рождении менее 1500 г., а также  мета-анализ других исследований этого направления показали следующее. Использование селена в питании способствует снижению частоты септических осложнений, однако, достоверного снижения других осложнений не было выявлено. Тем не менее, авторы рекомендовали использовать селен в питании глубоко недоношенных детей.
Контроль за поступлением селена с пищей в Новой Зеландии привел к улучшению селенового статуса населения. 
На современном рынке  заменителей грудного молока представлено небольшое число формул, обогащенных селеном. Большинство смесей содержат от 5 до 10 мкг/л селен, что значительно ниже содержания селена в грудном молоке и не соответствует основному принципу создания «Заменителей» - их максимальному приближению к составу  женского молока. В существующих международных стандартах: ESPGAN, Codex Alimentarius,  регламентирующих состав заменителей женского молока селен не включен, в связи с чем большинство производителей вводят в состав смесей селен, исходя суточной потребности (приложение 1).
 Заключение. С целью достижения гармоничного и своевременного созревания нервной системы ребенка, его психических,  интеллектуальных, моторных функций,  достижения генетически запрограммированного уровня развития, созревания иммунитета необходимо рекомендовать сапплементацию эссенциальных микроэлементов йода и селена, как кормящей матери, так и младенцам.
Приложение 1

Содержание йода и селена в адаптированных
заменителях грудного молока

Название фирмы
Название продукта
Йод
Селен
Мкг/ 100 мл смеси
Ne
 Альфаре NEW
11
2,5
Ne
Пренан  NEW
20
1,6
Ne
НАН 1
12
1,4
Ne
НАН 2
10
1,3
Ne
НАН 3
12
1,3
Ne
НАН 1 кисломолочный
12
1,2
Ne
НАН 2 кисломолочный
12
1,3
Ne
НАН безлактозный
9
1,3
Ne
НАН комфорт
10
1,2
Ne
Нестожен 1
10
1,3
Ne
Нестожен 2
15
1,3
Ne
Нестожен 3
12
1,4
Ne
Нестожен 2 счастливых снов
12
1,2
VBD
Агуша Голд-1
12
1,3
VBD
Агуша Голд -2
10,5
1,8
Nu
Нутрилон 1
10
1,5
Nu
Нутрилон 2
12
1,5
Nu
Нутрилон 3
12
1,5
Nu
Пренутрилон
25
1,9
Nu
Нутрилон Соя
13
2,0
Nu
Нутрилон -Комфорт
12
1,5
Nu
   Нутрилон низколактозный
10
1,5
Nu
Малютка 1
12
1,5
Nu
Малютка 2
10
1,5
AL
Семилак-1,2
13,2
1,1
AL
Семилак премиум 1,2
13,2
1,1
Hu
Хумана Эксперт 1,2
11
2,2
Hu
Хумана Эксперт 3
9,6
1,6
Нipp
Хипп комбиотик 1
10,9
2,2
Hipp
Хипп комбиотик 2
10,9
2,4
FC
Фрисолак  ГА 1
10
1,7
FС
Фрисолак  ГА 2
10
2,0
FС
Фрисолак  1 Gold
10
2,5
FС
Фрисолак  2 Gold
10
3,0
FС
Фрисолак 3
12
1,7
FС
Фрисо ночная формула
10
2,5
FС
Фрисовом 1с пребиотиками
10
1,6
FС
Фрисовом 2 с пребиотиками
10
1,7
FС
Фрисопре
26
1,6
Nutribio
Нутримил 1
7,1
1,4
Nutribio
Нутримил 2
6,1
1,4
Nutribio
Нутримил премиум
8,39
2,58
Nutribio
Нутримил премиум 2
8,78
2,43
MD мил
МД мил Плюс 1
10
1,3
MD мил
МД мил Плюс 2
9,5
1,3
MJ
Энфамил 1
10
1,69
MJ
Энфамил 2
9
1,7
Nutribio
Микамилк премиум
9
2
Нутритек
Нутрилак 0-6
7,4
0,46
Нутритек
Нутрилак 6-12
9
1,5
Нутритек
Нутрилак 0-6 с пребиотиками
9,5
1,5
Нутритек
Нутрилак 6-12 с пребиотиками
10
2,5
Беллакт
Беллакт 1
10
1
Беллакт
Беллакт 2
6,1   
1,35
Беллакт
Беллакт 1 Оптимум
10
2,5
Беллакт
Беллакт 2 Оптимум
10
1,0
Сивма
Бабушкино лукошко
7,1
1,4
Сивма
Бабушкино лукошко
9
1,5
Юнимилк
Тема 1 и Тема 2
11 и 14
-


Примечание: AL- Abbot Laboratories (Испания/США); FС- FrieslandCampina. (Нидерланды); Hipp ( Hu –Humana DMK (Германия); MD мил (Швейцария); MJ – Mead Johnson (США); Ne – Nestle (Нидерланды Швейцария); Nu – Nutricia (Нидерланды); Nutribio  (Франция); VBD –Вимм-Билль - Данн  (Росмсия); Беллакт   (Белоруссия); Нутритек (Россия), Сивма (Россия, Одинцово), Юнимилк (Россия, Моск.обл.).
---
Опубликовано:
УДК 616-084+614. 2
ББК 51.1 (2) 599 я 43
М54     Актуальные вопросы методологии профилактической и социальной медицины. Том 1.: сб. науч. материалов и статей двенадцатой межрегиональной конференции с международным участ./ под ред. к.м.н. А.Е. Агапитова. – Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2014. – 128 с.
---
Веб-публикация: А.Б. Таевский, кафедра общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России в составе проекта ЭкспертЗдравСервис.

Комментариев нет:

Отправить комментарий