четверг, 5 мая 2011 г.

Цитомегаловирусная инфекция и беременность: проблемы первичной и вторичной медицинской профилактики


Ветрова Н.С., Савватеева В.Г.
ГОУ ВПО ИГМУ

В последние годы отмечается стабильное увеличение числа детей первого года жизни с диагнозом внутриутробной инфекции (ВУИ). Это связано как с улучшением диагностики этой патологии, так и с истинным ростом заболеваемости. Среди всех ВУИ, по данным литературы, на первом месте стоят, связанные с вирусами группы герпеса.

В структуре младенческой смертности внутриутробные инфекции на протяжении последних 3 лет занимают одно из ведущих мест среди причин смерти в перинатальном периоде. По данным аутопсии частота выявления  цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) колеблется от 2,2 % у детей, умерших в возрасте от 7 до 30 суток, до 63,4 % умерших во втором полугодии жизни (Нисевич Л.Л. и соавт., 2007). Ухудшение условий природной среды, усиление негативного влияния социально-экономических факторов, снижение адаптационных возможностей населения, особенно детей, способствуют широкому распространению цитомегаловирусной инфекции.
Частота внутриутробного инфицирования колеблется от 6 до 53 %, достигая у недоношенных детей до 70 % (Голенецкая Е.С., 2002), в том числе, вирусом цитомегалии, по данным зарубежных авторов, составляет в Российской Федерации 2,3-3,7 % (Меджидова А.А. и соавт., 2002). На детей первого года жизни приходится около 92 % всех случаев ЦМВИ. Цитомегаловирус является убиквитарным, поэтому он одинаково распространяется в любом регионе земного шара. Положительный факт состоит в том, что от 45 до 100 % населения имеют антитела к этому вирусу.
После первичного инфицирования ЦМВ облигатно формируется состояние пожизненной персистенции вируса в организме. При этом можно выделить две стадии: продуктивной репликации и латентную. Обе стадии персистирующей инфекции не являются стабильными в течение жизни человека, сменяя одна другую, поэтому в популяции в любом возрастном периоде не менее 10 % населения являются вирусовыделителями (Кистенева Л.Б., 2003).
Помимо тех серьёзных разрушительных воздействий, которые оказывают герпесвирусы на клетки кровеносной и нервной систем, они поражают также иммунокомпетентные клетки в организме, в том числе и Т-лимфоциты, что приводит со временем к развитию вторичного иммунодефицита и генерализованных форм инфекции (Вотяков В.И., Коломиец А.Г., 1992).
Герпетически обусловленные иммунодефициты, в отличие от аналогичных заболеваний, вызываемых вирусом иммунодефицита человека, отличаются лишь более скрытым и длительным течением (Баринский И.Ф., 2004). Поскольку гестационный процесс сопровождается существенными изменениями метаболизма, что отражается на функционировании различных органов и систем, в том числе системы иммунитета, то во время беременности могут сформироваться условия, способствующие значительной активации цитомегаловирусной инфекции.
Частота выявления цитомегаловирусной инфекции у беременных варьирует от 19 до 91,6 % (Голенецкая Е.С., 2002). При первичной ЦМВИ у беременных трансплацентарная передача вируса к плоду наблюдается в 25 - 75 % случаев, тогда как при активации хронической инфекции частота врожденной патологии отмечается в пределах 0,2 - 1,8 %. При первичной острой цитомегаловирусной инфекции риск инфицирования в родах составляет от 40 до 60 % (Голенецкая Е.С., 2002).
Наиболее опасно в плане заражения для детей – прохождение через ранее инфицированные родовые пути. Приблизительно 10 % серопозитивных беременных имеют ЦМВ в генитальном тракте и инфицируют половину новорожденных во время родов. У 30 - 70 % серопозитивных матерей вирус выделяется с грудным молоком, 50 % новорожденных инфицируются таким путем.
У беременных женщин нарушение внутриутробного развития плода и симптоматическая ЦМВИ у новорожденных наиболее часто являются следствием первичной инфекции в течение первого триместра беременности. По тератогенной значимости ЦМВ занимает второе место после вируса краснухи.
Цитомегаловирусная инфекция может протекать у беременных в острой, латентной, субклинической и хронической формах. Особые трудности для диагностики представляют латентные и субклинические формы инфекции, процент бессимптомных форм инфекции для ЦМВ достигает 90 % (Голенецкая Е.С., 2002).
Длительное носительство (латентная форма инфекции) и субклиническое течение инфекции или незначительная степень тяжести при клинически выраженной инфекции у матери часто не дают возможности не только диагностировать, но даже и предполагать течение инфекционного процесса, хотя вирусемия во время беременности вызывает до 30 % спонтанных абортов на ранних сроках, более 50 % поздних выкидышей, при заражении  на 20 - 34 неделе беременности в 30 % случаев наступают преждевременные роды.
Риск внутриутробного инфицирования и характер поражения зависят от срока инфицирования плода и наличия антител у матери. Высокоактивные материнские антитела в первые недели жизни защищают большую часть новорожденных от развития ЦМВИ. На ранних этапах онтогенеза плод наиболее чувствителен к действию ЦМВ, так как вирус обладает тропизмом к клеткам с высоким уровнем обменных процессов.
Плод может погибнуть, или же формируется порок развития внутренних органов и головного мозга. Для таких новорожденных острая и подострая стадии инфекции проходят внутриутробно, они рождаются с проявлениями хронической ЦМВИ. У них преобладают такие пороки: голопорэнцефалия, микроцефалия, спинномозговая грыжа, гидроцефалия, колобома, катаракта, недоразвитие глазного яблока, синдактилия, кистофиброз поджелудочной железы, хейлосхиз, палатосхиз и другие.
После рождения развиваются признаки генерализации инфекции в виде интерстициальной пневмонии, гепатита и других заболеваний.
Среди неврологических признаков преобладает и длительно сохраняется синдром угнетения ЦНС, развивается, если не была сформирована внутриутробно, гидроцефалия.
Только у 1-10 % инфицированных детей манифестация клиники инфекции происходит в периоде новорожденности (Голенецкая Е.С., 2002; Воронцова Ю.Н., 2004). Около 90 % детей, у которых после рождения обнаруживается цитомегаловирус, не имеют клинических проявлений инфекционной болезни (Воронцова Ю.Н., 2004).
Несмотря на отсутствие клинических проявлений в неонатальном периоде, у 10-15 % таких детей наблюдаются различные отдаленные нарушения, главным образом, минимальные мозговые дисфункции, задержка психомоторного развития и нейросенсорные расстройства. Кроме того могут развиваться холестатические гепатиты с развитием в последующем цирроза печени; одиночные, би- и панцитопении клеток гемопоэза, что становится также в перспективе тяжелой медико- социальной проблемой (Соболева Н.Г. с соавт., 2008). При этом острого эпизода заболевания так и не прослеживается (Голенецкая Е.С., 2002).
   Недоношенные новорожденные дети представляют группу высокого риска по развитию ЦМВИ. Летальность в этой группе детей составляет 11,4 % (Воронцова Ю.Н., 2004).
По данным М.В. Павлова с соавт. (2009), недоношенных новорожденных с ВУИ необходимо обследовать в динамике, по крайней мере, в течение 1-го года жизни, так как у 30,8 % детей, у которых на первой недели жизни не были обнаружены маркеры вируса, они были выявлены через 1-6 месяцев после рождения, а у доношенных – у каждого четвертого.
По данным Ю.Н. Воронцовой с соавт. (2004), комплексная оценка состояния здоровья недоношенных детей, результаты вирусологического и молекулярно-генетического исследований крови и мочи, серологические данные позволяют заключить, что в раннем неонатальном периоде не удается выявить ни одного объективного критерия, позволяющего дифференцировать транзиторное неонатальное инфицирование цитомегаловирусом и острую инфекционную болезнь. В тоже время динамическое наблюдение за клиническим состоянием внутриутробно инфицированных детей свидетельствует о том, что цитомегаловирус во многих случаях оказывает неблагоприятное влияние на организм ребенка, способствуя хронизации патологических изменений в бронхолегочной и центральной нервной системах.
Исходя из этого, все случаи тяжелого клинического стояния детей, родившихся у женщин группы высокого риска по развитию ВУИ, требуют комплексного лабораторного исследования на цитомегаловирусную инфекцию в динамике. Однократное выявление вируса цитомегалии или его ДНК в крови и /или моче не обязательно свидетельствует о врожденной цитомегаловирусной болезни. Это может быть признаком транзиторной перинатальной вирусемии.
Вместе с тем отрицательный результат обследования быстрым культуральным методом и /или методом полимеразой цепной реакции, полученный в первые дни жизни, не исключает возможности отсроченной реализации внутриутробной цитомегаловирусной инфекции.
Для повышения надежности клинико-лабораторной диагностики данного заболевания требуется использование двух методов для обнаружения прямых маркеров цитомегаловируса (быстрого культурального и полимеразной цепной реакции), исследование двух биологических жидкостей (кровь, моча) от одного пациента, повторное обследование в обязательном порядке детей из группы риска в течение первого года жизни, независимо от результатов первичного анализа.
Медицинская профилактика ЦМВИ у новорожденных и  детей раннего возраста.
1.      Обследование на наличие ЦМВИ  при планировании беременности, выявление женщин, инфицированных ЦМВ.
2.      Проведение курсов специфической противовирусной иммунотерапии вне беременности, при острой ЦМВИ во время беременности применение специфических иммуноглобулинов, виферона, гриппферона, метаболической терапии.
3.      Решение вопроса о грудном вскармливании всегда строго индивидуально.
4.      Скрининговое обследование доноров.
5.      Переливание только свежезамороженной плазмы.
6.      Переливание крови новорожденным и ее препаратов только по строгим показаниям (лучше в виде СЗП или эритро­цитарной массы, но не цельной крови).
7.      Профилактическое применение иммуноглобулина для в/в вливания у новорожденных высокого риска в дозе 1 мл/кг.
8.      Наблюдение за детьми на протяжении первого года жизни даже при отсутствии симптомов заболевания.
Неспецифическая профилактика.
   Профилактика экспозиции ЦМВ достаточно трудна из-за различных путей передачи и скудной симптоматики. Поэтому прежде всего неспецифическая профилактика предусматривает выявление серонегативных планирующих беременность либо уже беременных женщин.
   Внимание беременных женщин следует привлечь к необходимости тщательного соблюдения норм гигиены, в том числе при половом акте, избегания контактов с часто болеющими ЦМВИ группами (маленькими детьми). Речь идет об установлении ЦМВ-иммуностатуса полового партнера, о гигиенических мероприятиях после смены пеленок или после прикосновения к игрушкам, испачканным слюной, а также об отказе от поцелуев в губы детей грудного возраста, которые могут выделять вирус (Фризе К. и др. 2003; Туки А. и др. 2000).
Необходимо помнить, что дети с внутриутробной цитомегалией могут выделять вирус в окружающую среду до 5 лет и быть источником инфекции. Серонегативным женщинам с маленькими детьми, которые обращали внимание на соблюдение упомянутых выше правил, профилактика экспозиции оказалась эффективной. Серопозитивным беременным из групп высокого риска необходимо проведение комплексного лабораторного исследования на ЦМВИ, согласно срокам проведения скрининга с целью определения показаний для проведения неспецифической пассивной профилактики.
Неспецифическая пассивная профилактика.
Вследствие широкого распространения ЦМВИ абсолютное большинство доноров содержат в крови антитела к ЦМВ. Это служит основанием для использования иммуноглобулинов в профилактике и лечении активной ЦМВИ. Для пассивной иммунизации существуют различные препараты гипериммуноглобулина с известным содержанием нейтрализующих антител, а также специфическая гипериммунная плазма. Их назначают главным образом профилактически ЦМВ-негативным реципиентам перед трансфузией и трансплантацией либо с терапевтической целью в сочетании с ганцикловиром пациентам с иммуносупрессией, а также недоношенным с ЦМВ-симптоматикой. Серонегативной беременной, особенно после контакта с больным и в период вирусемии показано применение гипериммуноглобулина.
Специфическая активная профилактика.
Экспериментально Yow и Demmler удалось разработать вакцину для серонегативных женщин репродуктивного возраста (Фризе К. и др. 2003).
Однако, маловероятно, что живая вакцина может быть пригодной для профилактики врожденной инфекции. Существует опасность её возможной клинической реактивации, вызванной действием живой вакцин в период беременности, а также имеется опасность вероятного онкогенного действия вакцины (Туки А. и др. 2000).
---
Опубликовано:
УДК 614.2
ББК 51.1(2)2я43
А43     Актуальные вопросы развития профилактической медицины и формирования здорового образа жизни: сб. науч. ст. / Под ред. А.Е. Агапитова. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. 180с.
---
Веб-публикация: А.Б. Таевский, кафедра общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ДПО "Иркутский ГИУВ Росздрава".

Комментариев нет:

Отправить комментарий