суббота, 5 марта 2011 г.

Сравнительный анализ осложнений медикаментозного и медицинского абортов и их профилактика


 Попова Ю.Н., Кулинич С.И.

ГОУ ДПО ИГИУВ, кафедра акушерства и гинекологии

Аборт – наиболее распространенная проблема в акушерской практике, частота его в мире – 40-50 млн в год (Радзинский В.Е., Савельева И.С., 2009), в том числе в России, за 2007 год в было произведено около 1 млн 400 тыс. абортов (Кирбасова Н.П., 2009). Статистические данные по регионам России свидетельствуют о том, что каждая шестая женщины нуждается в медицинской помощи в связи с осложнениями после аборта. У 10-20 % женщин это воспалительные заболевания женских половых органов, которые возникают как в раннем, так и позднем послеабортном периодах. Эндокринные заболевания развиваются в основном в более отдаленные сроки у 40 – 70 % (Гурьева В.А., 2007). Учитывая демографическую ситуацию в России в последние годы, особенно тревожно сочетание данных цифр с ростом патологии репродуктивной системы современных женщин.

Таким образом, на сегодняшний день приоритетными задачами акушера – гинеколога становятся снижение числа абортов, где ведущим направлением является широкое распространение современных и эффективных методов контрацепции, а также сохранение репродуктивного здоровья женщины. Так как женщины все же продолжают регулировать рождаемость с помощью абортов, то на первое место выходит задача поиска безопасных путей прерывания беременности с сохранением репродуктивного здоровья и отказ от устаревших технологий (дилатации и кюретажа). Использование специальных расширителей шейки матки ведет к травматизации ее нервно-мышечного аппарата и способствует развитию истмико-цервикальной недостаточности и инфицированию.
В последнее время наряду с традиционным хирургическим прерыванием беременности и мини- абортом во многих странах мира все большее число женщин прибегают к медикаментозному аборту с использованием антипрогестинов. В России использование этого метода разрешено с применением мифепристона при сроках, не превышающих 42 дней беременности. Механизм абортивного действия мифепристона основан на его антипрогестероновом эффекте, обусловленном блокированием действия прогестерона на уровне рецепторов эндо- и миометрия, что в свою очередь приводит к подавлению развития трофобласта, повреждению и отторжению децидуальной оболочки, появлению маточных сокращений и кровотечения (Абрамченко В.Г., Гусева Е.Н., 2005).
Медикаментозное изгнание плодного яйца является менее травматичным по сравнению с кюретажем или вакуум-экскохле­ацией (Коваленко М.В., 1998). Однако, с другой стороны, при медикаментозном аборте следует ожидать более длительного нахождения отторгшихся некротических тканей в полости матки и более значительного объема потери крови после него, и это состояние является хорошей питательной средой для патогенной флоры.
Поэтому представляется актуальным сравнительное изучение осложнений после различных методов прерывания беременности. Метод вакуум - экскохлеации в 95 % случаев также заканчивается кюретажем, и в дальнейшем мы не будем разделять эти 2 метода, обозначая их как артифициальный аборт.
Цель исследования – изучить частоту, структуру, клинические особенности осложнений после медикаментозного и артифициального абортов, определить влияние данных методов прерывания беременности на состояние шейки матки.
Пациенты и методы исследования. С целью оценки эффективности препарата мифепристон для прерывания беременности на ранних сроках (до 42 дней аменореи), а также комплексной оценки ранних и поздних осложнений нами было проведено на базе ГПЦ за 1 год 45 медикаментозных абортов (основная группа). Группа сравнения выбрана ретроспективно по историям болезни 82 женщин после артифициальных абортов за этот же год. Контрольная группа представлена из 68 женщин после медикаментозного аборта за октябрь – декабрь 2009 г. из Центра молекулярной диагностики. Средний возраст женщин контрольной группы составил 27,0 ± 3,4 (от 18 до 36 лет). Изучены соматический и гинекологический анамнезы. Отягощенный соматический анамнез выявлен у 12 (17,6 %) без тяжелой экстрагенитальной патологии. Из гинекологического анамнеза пациенток выявлено, что патологию репродуктивной системы перед абортом имели 9 (13,2 %): у 5 был рубец на матке (после операции кесарево сечение), у 4- субсерозные и интерстициальные узлы (диаметр узлов не превышал 3 см, а общий объем матки 8 недель).
При сравнении основной и контрольной групп установлено, что они были однородными по возрастному составу, при этом большинство женщин находились в возрастной группе 21- 30 лет (81,0 %). Частота соматической патологии в обеих группах была практически одинаковой (22,5 и 19,0 %).
Общая гинекологическая заболеваемость в группе проспективного обследования составила 13,5 %, включая 1 пациентку с полным удвоением полового аппарата, ретроспективного – 10,0 %. Количество повторно - и первобеременных в обеих группах не отличалось и составляло 60 и 40 % соответственно. 113 женщин (45 основной группы и 68 контрольной) перед медикаментозным абортом обследованы по протоколу: тест на беременность, УЗИ, ОАК, ВИЧ, RW, группа крови, HBS, HCV Ag, мазок на флору и онкоцитологию из цервикального канала шейки матки. Аборт проводился в сроки: у 18 (15,9 %) – в 4-5 недель, у 95 (84,0 %) – в 5-6 недель беременности. Пациентки получали препараты по общепринятой схеме: 600 мг мифепристона внутрь, затем через 24 часа 400 мг мизопростола («Миролют») 2 раза с интервалом 3 часа под наблюдением врача. Схемы приема препаратов однозначны в обеих группах.
С пациентками основной группы поддерживалась постоянная телефонная связь (оценка начала изгнания плода, болевого симптома, степень кровопотери). Плодное яйцо собиралось в пробирку с раствором формалина 40 % для гистологического исследования. Ультразвуковое исследование проводилось дважды на 3-4 и 12-14 дни после прерывания беременности. При этом оценивалось содержимое полости матки на наличие остатков плодного яйца, крови, толщину эндометрия, однородность эндометрия. 45 женщинам после медикаментозного аборта (основная группа) и 82 женщинам после артифициального аборта (группа сравнения) была проведена КПС до прерывания беременности и через 2 месяца после ее прерывания.
Результаты исследования и их обсуждение. В основной группе изгнание плода при медикаментозном аборте произошло на 2 день у 4 (8,8 %), на 3 день у 41 (91,1 %). Кровянистые выделения продолжались до 10 дней у 13 (28,8 %), до 20 дней у 30 (66,6 %), у 2 (4,4 %) до 30 дней в виде мажущих кровянистых выделений. У женщин с кровянистыми выделениями до 10 дней кровоостанавливающая терапия не проводилась. При продолжающихся кровянистых выделениях свыше 10 дней женщины получали симптоматическое лечение (дицинон, глюконат кальция, транексамовую кислоту, настой крапивы) до гемостаза, у 1 пациентки проведен гормональный гемостаз КОК- на 30 день с хорошим эффектом. Нами не выявлено достоверных изменений уровня гемоглобина (г/л) до и после прерывания беременности. Болевой синдром при изгнании плода купировался но- шпой или спазмалгоном, был выражен у нерожавших женщин.
Ранние осложнения в основной группе возникли у 4 (8,8 %) женщин в виде остатков плодного яйца. У 1 пациентки на прием препаратов возникла рвота с коллапсом, аборт завершен инструментально. У 2 (4,4 %) остатки плодного яйца, выявленные при УЗИ исследовании, изгнаны дополнительным приемом 400 мг мизопростола, матка опорожнилась полностью. У 1 пациентки действие мифепристона и дополнительной сокращающей терапии не оказали должного эффекта, по УЗИ выявлены остатки плодного яйца. Аборт был завершен инструментально под контролем гистероскопа. Пациенткам со 2-3 степенью чистоты влагалища назначали однократно сафоцид («Нижфарм») - 4 табл. одномоментно. В течение 3 месяцев нарушения менструального цикла имели место у 6 (13 %) пациенток (гиперполименорея). Менструации нормализовалась с помощью комбинированных оральных контрацептивов.
Таким образом, число инструментального опорожнения матки выполнено у 2 (4,4 %) по поводу остатков после медикаментозного прерывания беременности.
В контрольной группе аборты также выполнялись в другом лечебном учреждении под контролем врача после соответствующего обследования по протоколу в сроке до 6 недель беременности (42 дня аменореи). Побочных эффектов в виде тошноты, рвоты, падения АД не наблюдалось.
Изгнание плодного яйца в 80 % случаев происходило на 3-и сутки после приема мифепристона. Ранние осложнения в виде остатков плодного яйца (по УЗИ определялся трофобластический кровоток) выявлены у 5 (7,3 %) женщин. Этим пациенткам была назначена дополнительная сокращающая терапия (400 мг миролюта). Контроль УЗИ производился через 7-9 дней. В результате выскабливание полости матки после аборта было произведено у 3 (4,5 %) женщин. У 2 (2,9 %) пациенток матка опорожнилась полностью и дополнительных методов лечения не потребовалось. Число ранних осложнений в контрольной группе составило 4,5 %. Таким образом, при медикаментозном аборте у 113 женщин основной и контрольной групп ранние осложнения были у 5 (4,4 %).
В группе сравнения был произведен анализ 82 историй болезни с осложнениями после артифициального аборта из общего числа 652 произведенных медицинских абортов в ГПЦ за год. Структура осложнений в виде эндометритов, остатков плодного яйца, гематометры и составила 12,5 %.
Гистологическое исследование абортусов было произведено у женщин после медикаментозного аборта и методом случайной выборки у 45 женщин после артифициального аборта. После медикаментозных абортов – ворсины хориона и децидуальная ткань имели выраженную лейкоцитарную инфильтрацию у 6 женщин, однако эндометриты у них не развились. После артифициальных абортов у 7 (13,3 %) женщин с инфицированностью абортусов (наличием лейкоцитарной инфильтрации) возникли постабортные эндометриты, которые были лечены в отделении. Обследование шейки матки показало, что из 45 женщин, поступивших на медикаментозное прерывание беременности, у 18 при КПС выявлен хронический цервицит. 3 женщины из них имели цервицит трихомонадной этиологии. Через 3 дня после приема препарата мифепристон они получили специфическое лечение (орнидазол-веро 500 мг – 2 раза в день, 5 дней).
Контроль мазка проводился после прекращения кровянистых выделений из половых путей (через 2 недели) дважды с отрицательным результатом. Через 2 месяца повторная КПС картина всех пациенток после медикаментозного аборта не выявила новых изменений. Первичная КПС у 82 женщин, поступивших на артифициальный аборт, выявила у 29 пациенток хронический цервицит (мазок на флору соответствовал норме). У 2 женщин с хроническим цервицитом была травмирована шейка матки пулевыми щипцами (разрыв шейки матки) во время проведения операции. Через 2 месяца повторная КПС показала, что у 5 из 29 женщин с хроническим цервицитом сохранялись признаки травматического воздействия на шейку матки пулевых щипцов и расширителей в виде усиления сосудистого рисунка и увеличения зоны трансформации. Из 47 пациенток с хроническим цервицитом при обследовании на ИППП у 46 (98 %) были выявлены ВПЧ, трихомонады, кандиды, микоплазмы. Таким образом, после медикаментозного аборта число ранних осложнений составило 4,4 % в обеих группах. Поздние осложнения не наблюдались. В группе сравнения ранние осложнения были в 12,5 %.
Нами также были получены сведения об осложнениях после медикаментозного аборта по Иркутску за 2008 г. по другим частным учреждениям. Общее их число составило 450. Возраст женщин был от 21-30 лет. В 70 % случаев аборты выполнялись в сроки 6 и более недель гестации. Ретроспективный анализ 65 историй болезни после медикаментозного аборта за 2008 г. по абортно-септическому стационару показал, что 87 % абортов были выполнены в частных медицинских центрах. Женщины принимали препараты, купив их в этом же центре. Из поступивших у 59 (90,7 %) женщин был неполный аборт, эндометрит на фоне остатков плодного яйца развился у 41 (63,1 %) с гистологическим подтверждением, у 3 (4,6 %) была прогрессирующая беременность.
Общее число ранних осложнений за 2008 г. составило приблизительно 14,5 %, поздние никто не анализировал. Развитию осложнений после медикаментозного аборта без врачебного наблюдения способствовали:
- невыполнение стандартов по срокам его проведения;
- использование несертифицированных препаратов;
- отсутствие врачебного наблюдения;
- выполнение аборта без обследования.
Эффективность медикаментозного аборта, по нашим данным, составляет 95,6 %. Аборты выполнялись под контролем врача, и число ранних осложнений было в 3 раза меньше (4,4 против        12,5 %). Таким образом, медикаментозный аборт показано проводить только в условиях лечебного учреждения под контролем врача акушера – гинеколога:
- консультировать женщин с предоставлением информации и поддержкой ее выбора метода аборта или пролонгирования беременности;
- получить согласие у женщин трижды посетить лечебное учреждение во время процедуры аборта и после его завершения;
- запретить продажу препаратов в аптеках без рецепта врача;
- проводить контрольное УЗИ до и после аборта;
- для профилактики инфекционных осложнений при 2-3 степенях чистоты влагалища рекомендовать сафоцид одномоментно;
- дополнительно назначать мизопростол 400 мг  однократно при задержке изгнания плодного яйца;
- рекомендовать прием регулона после опорожнения матки (по УЗИ) в качестве гемостаза и контрацепции.
Выводы. Медикаментозный аборт является более щадящим прерыванием нежелательной беременности, сохраняющим репродуктивное здоровье женщин, чем артифициальный аборт. Медикаментозное прерывание беременности на ранних сроках с применением мифепристона-мизопростола эффективно и более безопасно.
Серьезных долгосрочных рисков, связанных с медикаментозным абортом, не зарегистрировано. Они маловероятны в связи с кратковременностью воздействия препарата. Медикаментозный аборт является более щадящим прерыванием нежелательной беременности, сохраняющим репродуктивное здоровье женщин, чем устаревшая методика дилатации шейки и кюретаж матки, так как осложнений данного метода в 3 раза меньше по тяжести и частоте.
 ---

Опубликовано:
УДК 614.2
ББК 51.1(2)2я43
А43     Актуальные вопросы развития профилактической медицины и формирования здорового образа жизни: сб. науч. ст. Т. 2. / Под ред. А.Е. Агапитова. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. 188 с.
---
Веб-публикация: А.Б. Таевский, кафедра общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ДПО "Иркутский ГИУВ Росздрава".

Комментариев нет:

Отправить комментарий